省本级职工生育保险业务经办管理暂行办法

  发布时间: 2015-03-06   信息员:   浏览次数: 212

闽医险发〔2014〕21号

第一条 为规范省本级生育保险业务经办管理,维护参保职工的权益,根据《福建省人力资源和社会保障厅关于印发〈省本级工伤、生育保险业务经办管理职能整合实施方案〉通知》(闽人社文〔2013〕326号)精神,制定本办法。

第二条 本办法适用于生育保险由省社会劳动保险局移交省医疗保险管理中心(以下简称省医保中心)经办的用人单位(以下简称“用人单位”)及其参保职工生育保险事务经办管理。

第三条 用人单位按移交前既有的单位划分,指定经办人员办理生育保险的各项事务。同时参加省本级职工基本医疗保险和生育保险的参保人员,用人单位应按职工基本基疗保险和生育保险两个险种,分别向省医保中心进行对应险种事务申报、提交相应材料。用人单位应为同时在省医保中心参加职工基本医疗保险和生育保险两个险种的参保人员,申报一致的缴费基数等基本参保信息。

第四条 生育保险跟随职工基本医疗保险实现属地参保的用人单位,可向省医疗保险管理中心申请职工基本医疗、生育保险两个险种统一经办。

第五条 用人单位生育保险参保人员增减、缴费工资基数调整等参保信息变化的,应在参保信息变化当月向福建省医疗保险管理中心进行申报,申报业务受理期为每月6日至25日,超过本月受理期提交的申报按次月申报处理。新增参保人员生育保险关系自申报成功当月生效。

第六条 用人单位应在确定用工关系30日内为职工申报生育保险参保登记,填报《福建省社会保险参保人员基本情况登记表》(附件1),应提交核定的材料包括:劳动合同、调令或任职通知等人事材料;由职工本人签字确认的载有代扣代缴明细的工资发放表或加盖用人单位公章的网银工资划拨清单、本人身份证复印件(加盖单位公章)。延迟申报的,用人单位应按每月应发工资总额补缴从形成用工关系之月至申报成功当月期间的生育保险费。

第七条 用人单位应在中止用人关系当月申报职工生育保险关系中断,填报《福建省社会保险参保人员基本信息变更申报表》(附件2),应提交核定的材料包括:人员调令、辞职、辞退和解除劳动关系证明(批复材料)等人事材料,判刑等依法被采取强制措施的人员提交司法审判、开除公职或中止劳动关系的证明材料。

第八条 用人单位应在职工退休当月申报生育保险在职转退休,填报《福建省社会保险参保人员基本信息变更申报表》并加盖公章。

第九条 生育保险缴费基数应按职工工资总额实时申报。用人单位应在工资变更30日内向省医保中心申报新的缴费基数。用人单位因故未及时申报的,应进行补缴申报。

用人单位工资申报时应提供工资申报明细表、由本人签字确认的载有代扣代缴明细的工资发放表或加盖单位公章的网银工资划拨清单、加盖公章的扣缴个人所得税报告表;

用人单位办理缴费工资基数补缴申报时应出具申请补缴的函,并附缴费工资基数补缴明细表。

第十条 用人单位可以通过指定第三方网站进行生育保险事务网上申报。网上业务申报受理期为每月6日至25日,其中6日至20日网上申报的业务,应在五个工作日内提交相关纸质申报及审核材料。21日至25日网上申报的业务,应在每月25日前提交相关纸质申报及审核材料。未按规定时间提交纸质申报及审核材料的,省医保中心将在网上申报平台作退件处理。

第十一条 生育保险待遇按以下程序支付:

(一)生育保险、基本医疗保险均在省医保中心参保的女职工,生育医疗费用实行登记后刷卡结算。

1.参保女职工在确诊怀孕后,持以下材料到省医保中心办理产前登记手续:生育服务证原件、复印件或单位计划生育相关证明原件(如为复印件需由单位盖章确认);社会保障卡原件及复印件;怀孕诊断证明(须标明预产期,并加盖医院疾病证明专用章),经核准后,生育保险方可启动。生育保险运行时间原则上截至预产期后一个月,妊娠中止或住院分娩结算后生育保险医疗待遇终止。

2.办理产前登记手续后,职工在生育保险定点医疗机构(附件3)进行产前检查、住院分娩的费用实行直接刷卡结算。办理产前登记手续之前发生的产前检查等医疗费用原则上生育保险基金不予支付。

3.因特殊情况必须到异地医疗机构(须为就医地医保定点医疗机构)就诊的,应先到省医保中心办理产前登记手续,同时填写《福建省省本级生育保险医疗费用申报表》(附件4),经核准后,方可在异地医疗机构进行诊疗。

(二)生育医疗费用已刷卡结算的参保女职工,需于分娩后12个月内由单位经办持以下材料至省医保中心办理生育津贴申报手续:

1.《福建省医疗保险管理中心生育保险待遇申报受理单》(附件5);

2.出院小结复印件(加盖医院章)

3.疾病诊断证明原件(加盖医院章)

4.生育服务证复印件;

5.独生子女证复印件(不符合独生子女政策的可不提供);

6.配偶身份证复印件;

7.结婚证复印件。

8.职工本人社会保障卡复印件;

4-8项材料需用人单位复核原件,并盖章确认复印件与原件相符。

(三)以下三类人员即1.经核准在异地医疗机构进行诊疗的女职工;2.参保男职工未就业配偶;3.生育保险在省医保中心参保但基本医疗保险参保关系不在省医保中心的女职工。需于分娩后12个月内由单位经办持以下材料至省医保中心办理生育保险待遇申报手续:

1.本办法第十一条第(二)点规定的申请生育津贴所需的第1-7项材料;

2.有效医疗收费票据(门诊、住院,加盖医院收费专用章);

3.医疗费用清单(门诊、住院,加盖医院收费专用章);

4.住院医嘱单复印件(加盖医院病案专用章);

5.门诊病历复印件;

6.职工本人身份证复印件;

7.职工本人省本级社会保障卡复印件或兴业银行储蓄卡复印件(需将报销资金打入个人银行账户的参保人员提供);

8.所需的其他材料。

5-8项材料需用人单位复核原件,并盖章确认复印件与原件相符。

申请男职工未就业配偶的生育保险待遇还需要提供以下材料:

1.参保男职工配偶未就业证明(就业失业登记证或户籍所在地乡镇、街道及以上政府出具的体现妊娠期间未就业的证明材料等);

2.未就业配偶户口簿复印件。

以上需用人单位复核原件,并盖章确认复印件与原件相符

(四)参保女职工怀孕且已办理准生证,因非主观因素流产的,需于流产后6个月内按照本办法第十一条第(一)、(二)、(三)条规定,由单位经办持相关材料至省医保中心办理生育医疗费用及生育津贴的申报手续。

第十二条 本办法自2014年11日起实施。

 

                                                         福建省医疗保险管理中心

                                                             2014411

附表:

1.福建省社会保险参保人员基本情况登记表;

2.福建省社会保险参保人员基本信息变更申报表;

3.福建省省本级生育保险定点医疗机构名单;

4.福建省省本级生育保险生育医疗费用申报表;

5.福建省省本级生育保险待遇申报受理单